Ansvar för sin hälsa? [Elektronisk resurs] problem och möjligheter med att tillämpa en ansvarsprincip inom hälso- och sjukvården / Elisabeth Furberg.

• Att låta individuellt ansvar för sin egen hälsa påverka hälso- och sjukvårdens prioriteringar är ett förslag som är välkänt och ofta diskuterat i prioriteringsdebatten, men också ett förslag som sällan får bifall. Varken i Norge eller i Sverige ansåg prioriteringsutredningarna att en ansvarsprincip vore lämplig i prioriteringssammanhang och hittills har förslaget om en ansvarsprincip inte realiserats. En anledning både till frågans fortsatta aktualitet och till utredningarnas tveksamhet är troligtvis dess bredd och komplexitet. En princip som den ovan föreslagna måste förstås i relation till redan existerande moraliska värderingar och uppfattningar, och frågan om en ansvarsprincip berör många olika värderingar och uppfattningar både när det gäller personligt ansvar och vilken roll detta ansvar bör ha inom hälso- och sjukvården. Syftet med föreliggande rapport är att belysa några av de problem (och möjligheter) som idén om en ansvarsprincip ställer oss inför. Det finns många olika typer av ansvar men jag menar att det ansvar vi rimligen tillskriver vissa personer för deras (dåliga) hälsotillstånd främst handlar om dessa personers onödigt stora risktagande med sin hälsa. Det vi vänder oss emot både när det gäller extremsportaren, rökaren eller en person som reser utomlands utan att ta de rekommenderade vaccinationerna (för att nämna några exempel) är att de alla tar risker med sin hälsa. Risktagande kan delas upp i direkta risker och kumulativa risker. Handlande som utgör en direkI relation till en ansvarsprincip verkar Shaver och Drowns femte variabel rimligast att förstå som ett ansvar att inte i onödan utnyttja hälso- och sjukvårdens resurser eftersom andra personer kan ha ett större behov av dessa. Detta är kanske också den främsta anledningen att ta en ansvarsprincip i beaktande vid fördelning av resurser. t risk är sådant som utgör en risk vid varje tillfälle handlingen utförs. Kumulativ risk är sådant handlande som sammantaget utgör en hälsorisk, men som inte nödvändigtvis är en risk vid det enskilda handlandet. Enligt psykologerna Shaver och Drown (Shaver, Drown 1986) tillskriver vi individer ansvar (och klander) efter att ha gjort en bedömning av fem olika variabler. Dessa variabler är orsakande, kännedom om sina handlingars konsekvenser, avsiktlighet, frivillighet och det moraliskt felaktiga i handlingen som man utfört. Trots att orsakande spelar viss roll när vi tillskriver ansvar verkar orsakande (i snäv bemärkelse) varken vara en nödvändig eller tillräcklig förutsättning för tillskrivande av ansvar. Om det ansvar man har för sin hälsa/ohälsa innebär just att man inte bör ta alltför stora risker med sin hälsa verkar orsakssambanden spela en än mindre roll. Detta skulle förklara varför vi till exempel anser att en skadad bergsklättrare till viss del kan vara ansvarig för sin skada trots att han eller hon inte har orsakat den i någon strikt bemärkelse. Däremot är det viktigt för tillskrivande av ansvar att individen faktiskt kände till vilka risker hans eller hennes handlande innebar. 
• Medan en bergsklättrare troligtvis känner till de risker han eller hon tar är det kanske inte självklart att en rökare för några decennier sedan kände till de hälsorisker rökning innebär. En skillnad mellan kumulativa risker och direkta risker är att man i en bemärkelse kan säga att de senare är avsedda till högre grad. När det gäller ansvar i förhållande till just ohälsa är det tydligt att avsikten med handlingen eller vanan sällan är skada eller sjukdom. När det gäller de direkta riskerna kan man emellertid tänka sig att de möjliga negativa konsekvenserna under normala omständigheter tas i beräknande till högre grad vilket i sin tur kan förstås som en högre grad av avsiktlighet. Det kumulativa risktagandet, å andra sidan, är troligtvis avsiktligt till lägre grad eftersom riskerna här ofta ligger längre fram i tiden och inte har en lika tydlig koppling till beteendet. När det gäller frivillighet och avsaknad av tvång verkar det faktum att det ofta är vanor eller beroende som ligger till grund för det kumulativa risktagandet tala för att det finns en viss skillnad i vårt tillskrivande av ansvar även här, men frågan hur stort tvång olika beroenden eller de faktorer som gör att vi grundlägger vissa vanor är svår att besvara. Dessutom kan man tänka sig att även de personer som tar direkta risker påverkas av behov av andra kemiska substanser som t ex adrenalin. Vad som är en ursäktande grad av tvång i förhållande till en ansvarsprincip borde dock inte vara annorlunda än den grad av tvång vi anser frånta en person ansvar i andra sammanhang som till exempel inom rättssystemet. Ett av de huvudsakliga problemen med en ansvarsprincip i allmänhet och ansvar för hälsa i termer av risk i synnerhet är att det är svårt att dra en gräns för vilken typ av risker en ansvarsprincip ska tillämpas på. Vi tar alla risker med vår hälsa och frågan är hur man på ett rimligt sätt ska kunna avgöra vilken typ av risker som är för stora. Vid en sådan bedömning löper man stor risk att valet av grupper en ansvarsprincip skulle kunna tillämpas på är redan utsatta grupper eller patientgrupper ur en lägre socioekonomisk samhällsklass. Detta är i synnerhet ett problem om hälsa ses som en av de resurser många av oss anser att samhället bör fördela rättvist. Vidare måste man vara uppmärksam på andra tillämpningsproblem som till exempel vem som ska göra bedömningen av den enskilde individens ansvar för sitt hälsotillstånd och om denna bedömning främst ska göras på vissa typer av patientgrupper eller på individen. Om man trots detta problem skulle lägga en ansvarsprincip till den etiska plattformen återstår problemen med ansvarsprincipens relation till de övriga principerna i den etiska plattformen. Här finns emellertid också en möjlighet. En ansvarsprincip och dess påverkan på resursfördelningen inom hälso- och sjukvården skulle kunna begränsas genom just dess relation till exempel människovärdesprincipen eller behovs- eller solidaritetsprincipen. Vidare kan man tänka sig att en ansvarsprincip (tillsammans med andra principer) kunde vara en riktlinje för vad som ska ingå i det offentliga åtagandet. 

Ämnesord

Folkhälsa  (sao)

Livsstilar  -- medicinska aspekter (sao)

Hälso- och sjukvård  -- Sverige (sao)

Public health  (LCSH)

Indexterm och SAB-rubrik

Vnaa Preventiv medicin (förebyggande medicin)

Vp-c Hälsovård och sjukvård: Sverige

Vnaa Preventiv medicin (förebyggande medicin)

Vp-c Hälsovård och sjukvård: Sverige

Klassifikation

614 (DDC)

353.609485 (DDC)

Vnaa/DR (kssb/8)

Vp-c/DR (kssb/8)

Vnaa (kssb/8)

Vp-c (kssb/8)